PHÂN LOẠI RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC (RLCXLC) THEO DSM-5
- RLCXLC I (Bipolar I Disorder): ICD-10: F31.1x: giai đoạn hưng cảm có thể bị thúc đẩy bởi/và có thể tiếp theo sau các giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn trầm cảm điển hình.
2. RLCXLC II (Bipolar II Disorder): ICD-10: F31.81: có giai đoạn hưng cảm nhẹ trong quá khứ hoặc hiện tại và giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá khứ hoặc hiện tại.
3.RL khí sắc chu kỳ (Cyclothymic Disorder): ICD-10: F34.0: RLCX dao động, mạn tính với nhiều gđ có triệu chứng hưng cảm nhẹ và triệu chứng trầm cảm.
4. RL liên quan và Lưỡng cực do thuốc/ma tuý gây ra (Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder): ICD-10: F10.xx – F19.xx
5. RL liên quan và Lưỡng cực do các bệnh khác (Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition): ICD-10: F06.xx
6. RL liên quan và Lưỡng cực đặc trưng khác (Other Specified Bipolar and Related Disorder): ICD-10: F31.89
7. RL liên quan và Lưỡng cực không đặc trưng Unspecified Bipolar and Related Disorder): ICD-10: F31.9
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
Người bệnh bị RLCXLC cần phải uống thuốc suốt đời.
– RLCXLC là một bệnh lý thực sự và mạn tính.
– Điều trị RLCXLC giống như điều trị bệnh tăng HA, bệnh tim mạch, tiểu đường…
– Kể từ cơn thứ 2 trở đi cần điều trị liên tục
Nguyên tắc chung:
– Điều trị triệu chứng: Nhằm mục đích điều trị các giai đoạn (hưng hoặc trầm cảm). Nếu các giai đoạn nặng phải nhập viện:
+ Trầm cảm: nhập viện để phòng ngừa nguy cơ tự sát.
+ Hưng cảm: nhập viện để đối phó với các hậu quả do kích động gây ra
– Điều trị duy trì chống tái phát.
Một số khuyến cáo của Hội Tâm thần Mỹ
- Không có trị liệu chữa khỏi RLCXLC nhưng có thể làm giảm tỉ lệ tái phát căn bệnh này
- Ngoài ra còn có khuyến cáo trên 3 lĩnh vực
– Nguyên tắc chính trong chăm sóc
– Xử lý trị liệu các cơn cấp
– Điều trị duy trì.
– Nguyên tắc chính chăm sóc tổng thể
– Dựa trên chẩn đoán, đánh giá khả năng tự chăm sóc của người bệnh
– Đảm bảo an toàn bệnh nhân bằng xác định cách thức điều trị và ngoại trú hay nội trú
– Có tham gia chăm sóc của gia đình hay người thân
– Kiểm soát hạn chế nguy cơ tự sát của bệnh nhân( 10 đến 15%) bằng cách
+ Đánh giá ý tưởng, toan tự sát, chuẩn bị sẵn phương tiện, tiền sử tự sát của người bệnh và gia đình, yếu tố nguy cơ cao, nghiện rượu, ma túy…
+ Nhập viện nếu không kiểm soát được điều trị, người bệnh…
+ Bệnh nhân đang cơn hưng cảm phải được ở phòng yên tĩnh có cấu trúc riêng và an toàn.
Nguyên tắc chính chăm sóc tổng thể
Kết hợp trị liệu bao gồm :
– Thông tin cho bệnh nhân
-Theo dõi quan sát điều trị của người bệnh.
– Kết hợp giữa những nhóm chăm sóc, bệnh nhân và gia đình, các thông tin và sự thích ứng,
– Biện pháp giáo dục tâm lý.
– Tránh rượu, ma tuý, đương đầu với stress.
– Chăm chú tới nhịp giấc ngủ
Xử lý các cơn cấp
- Kiểm soát kích động, gây hấn và xung động để đảm bảo an toàn người bệnh và thân nhân.
– Clonazepam, haloperidol , olanzapine, Seroquel XR…
– Dùng chống loạn thần dạng tiêm khi cần thiết (loại không điển hình được chọn nhiều hơn ).
- Hưng cảm cấp:
– Lithium, Depakote, Carbamazepine, Oxcarbazepine, Benzodiazepine: dùng đơn đôc, xen kẽ hay phối hợp tùy đánh giá lâm sàng
– Phối hợp tâm lý trị liệu
- Trầm cảm lưỡng cực:
– Lithium hoặc lamotrigine. Thuốc chống loạn thần chỉ dùng khi phối hợp với lithium hoặc Depakote
– Tâm lý trị liệu không hiệu quả
Điều trị duy trì
– Phòng ngừa các cơn tái phát,
– Điều trị các triệu chứng khác
– Giảm nguy cơ tự sát.
– Giảm tần suất dao động của khí sắc, cải thiện chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh.
– Dùng thuốc với cách: người bệnh không tự ngưng và thuốc được dùng dung nạp tốt có hiệu quả.
Chỉ định điều trị duy trì trước hết là lithium và valproic acid với carbamazepine và lamotrigine, nếu cần xen kẽ thay đổi. Đối với rối loạn lưỡng cực I, điều trị duy trì sau cơn cấp là không bàn cãi nhưng đối với rối loạn lưỡng cực II còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, nếu một trong các chỉ định trên hiệu quả trong cơn cấp ( dù là cơn hưng cảm hay cơn trầm cảm ) vẫn luôn phải tiếp tục điều trị duy trì (lamotrigine dự phòng cơn trầm cảm trong lưỡng cực II).
Sốc điện duy trì cũng được đề nghị.
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RLCXLC
- Điều trị giai đoạn hưng cảm:
lithium, thuốc chống động kinh, thuốc chống loạn thần và benzodiazepines
2. Điều trị giai đoạn trầm cảm:
lithium và thuốc bình ổn khí sắc khác, một số thuốc chống loạn thần và một số thuốc chống trầm cảm.
THUỐC BÌNH ỔN KHÍ SẮC LÀ GÌ
– Thuốc bình ổn khí sắc là những thuốc có tác dụng điều trị và dự phòng hiệu quả cao với các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ và hiệu quả thấp với các giai đoạn trầm cảm.
– Nó cũng giúp làm giảm thiểu tác động tiêu cực của cảm xúc trên hoạt động: việc làm, học tập hoặc các công việc xã hội.
– Không phải tất cả các thuốc đều có hiệu quả chống trầm cảm và chống hưng cảm như nhau:
+ Lithium có hiệu quả cao trong điều trị hưng cảm hơn là với trầm cảm.
+ Lamotrigine có thể ích lợi với dự phòng trầm cảm hơn là với hưng cảm
NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ BÌNH ỔN KHÍ SẮC
– Theo hội tâm thần Mỹ (APA) các hướng dẫn điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực mới nhất là:
+ Lựa chon trước tiên với gđ HC nặng hoặc hỗn hợp:thuốc CLT + muốiLithium hoặc Depakote (divalproex).
+ Muối lithium là thuốc bình ổn khí sắc cũ nhất và rẻ nhất để điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
MUỐI LITHIUM
– Lithium carbonate & Lithium citrate: viên nhộng, viên nén, dung dịch…
– Các nghiên cứu chứng minh lithium hiệu quả giảm triệu chứng và tần số cơn (đáp ứng tới 70-80% với giai đoạn hưng cảm đầu tiên của RLCXLC và giảm nguy cơ tự sát ít nhất 6 lần).
– Xét nghiệm máu định lượng nồng độ lithium và theo dõi chức năng thận & nhiễm độc tuyến giáp.
CÁC THUỐC CHỐNG CO GIẬT
– Một số thuốc chóng co giật có hiệu quả điều trị rối loạn lưỡng cực: Lamictal (lamotrigine), Depakode (valproic acid), Tegretol(carbamazepine).
– Một số khác đang được thử nghiệm: Trileptal (oxcarbazepine), Neurontin (gabapentin), Topamax (topiramate)
– Có thể kết hợp các thuốc chống co giật với nhau hoặc với lithium để đạt được kết quả điều trị cao hơn.
CÁC THUỐC CHỐNG CO GIẬT ĐIỀU TRỊ RLLC
CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
– Các thuốc chống loạn thần: sử dụng một mình hoặc kết hợp với các thuốc bình ổn khí sắc trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực hưng cảm.
+ Thuốc CLT điển hình: haloperidol, phenothiazine..
+ Thuốc CLT không điển hình: Abilify, Seroquel, Olanzapine, Risperidone…
– Thuốc chống trầm cảm SSRIs + Olanzapine được điều trị lưỡng cực trầm cảm tương tự như Seroquel.
– Thuốc CLT Latuda (lurasidone) và Seroquel (quetiapine) được FDA chấp thuận điều trị lưỡng cực trầm cảm một mình hoặc với lithium hoặc Depakode (valproic acid).
CÁC THUỐC BENZODIAZEPINE
– Các thuốc Benzodiazepine: được sử dụng điều trị kết hợp:
+ Giúp điều trị bệnh nhân bị hưng cảm cấp và giúp ngủ tốt.
+ Benzodiazepine thuộc nhóm thuốc gây yên dịu hệ thần kinh trung ương, được sử dụng để điều trị rối loạn lo âu và mất ngủ.
+ Nguy cơ gây nghiện, rối loạn trí nhớ…
CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
– Các thuốc chống trầm cảm thường được chỉ định điều trị các rối loạn trầm cảm.
– Theo hướng dẫn của APA 2002: lựa chon hàng đầu điều trị giai đoạn cấp của lưỡng cực trầm cảm là lithium hoặc Lamictal (lamotrigine).
– Thực tế Lamictal có hiệu quả trong dự phòng các giai đoạn trầm cảm tiếp theo hơn là giai đoạn cấp của lưỡn cực trầm cảm (và ít hơn với hưng cảm).
– Theo FDA:
+ Các thuốc được cho phép điều trị lưỡng cực trầm cảm cấp là: Seroquel, Latuda và Olanzapine + Fluoxetine.
+ Lithium và Lamictal đôi khi được kết hợp với các thuốc khác để tăng cường hiệu quả của thuốc chống trầm cảm.
+ Các thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu trong lưỡng cực trầm cảm rất ít so với đơn cực trầm cảm.
+ Các thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu nhiều là Prozac, Bupropion, Zoloft.
+ 10-20% bệnh nhân lưỡng cực, thuốc chống trầm cảm gây chuyển đổi từ trầm cảm sang hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ vì vây cần theo dõi kỹ.
CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC
– Các thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực cũng có tác dụng phụ. Nó phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng.
– Các tác dụng phụ thường găp: buồn nôn, run, rụng tóc, bất lực tình dục, tăng trọng, suy gan, suy thận, đi rửa, đau bụng, phản ứng da. Phần lớn nhẹ đi sau vài tuần đt.
– Một số thuốc tác động trên chức năng gan, bạch cầu, tiểu cầu vì vậy cần xét nghiệm kiểm tra nếu cần
VAI TRÒ CỦA SỐC ĐIỆN(ECT) TRONG ĐIỀU TRỊ RROIS LOẠN LƯỠNG CỰC
– Hướng dẫn điều trị của APA gợi ý rằng:
+ ECT là một lựa chọn hợp lý cho những người bệnh có ý tưởng tự sát hoặc loạn thần.
+ ECT đặc biệt ích lợi đối với phụ nữ có thai bị BD trầm cảm nặng hoặc hưng cảm.
VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP TÂM LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ BD
– Tiếp theo sau sử dụng thuốc cần kết hợp liệu pháp tâm lý (LPTL)
– Các LPTL bao gồm: LPTL cá nhân, nhóm kết hợp với LPTL nhận thức-hành vi giúp người bệnh biết làm thế nào để giảm xung đột với mọi người, duy trì thuốc đều đặn và có cuộc sống lành mạnh (không rượu, thuốc lá…).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.NIMH: Systematic Treatment Enhancement Program for BD. APA:“2002 Practice Guidelines”. Sunovion Pharmaceticals Inc. Reviewed by J. Goldberg, MD on June 27, 2013.
2. NIMH: “How is BD Treated”
3. APA: “2010, Treatment of Patients With Bipolar Disorder, second Edition Practice Guidelines”,
4. American Journal of Psychiatry, 2002. Treatment recommendations for patients with BD.
5. Emrich,H.M, M.Dose and D.von Zerssen. “ The Use of Sodium Valproate, Carbamazepine and Oxcarbazepine in Patients with Affective Disorders”. Journal of Affective Disorder 8 (1985): 243-250.
6. British Association for Psychipharmacology, Guideline for treating bipolar disorder, 2009.
7. CANMAT Guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013.
8. ErekaSante, Classification pharmatherapeutique Vidal.
